Id Cliente

Cédula

Nombre

Correo

Celular

Encargado

Dirección

Contacto de Emergencia

Fecha de Nacimiento

Género Sin especificar Masculino Femenino Otro

Altura (cm)

Lesiones

Padecimientos

Tipo de Sangre Sin especificar O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

¿Se asfixia con facilidad al realizar ejercicio? Si No

¿Padece de anemia en la actualidad? Si No

¿Es la persona?

Asmático/a Epiléptico/a
Diabético/a Fumador/a

Indique si ha tenido alguno de los siguientes sintomas al realizar esfuerzos físicos

Mareos:

Desmayos:

Nauseas:

¿Realiza o ha realizado anteriormente alguna actividad física?